Stilgehouden.nl

logo stilgehouden

Auteur: Jeroen Bouwer

In Amerikaanse ziekenhuizen is een medicijnverwisseling slechts een paar toetsaanslagen verwijderd Fabrikanten van geautomatiseerde medicatieafgiftesystemen worden aangespoord om het moeilijker te maken om de verkeerde medicijnnaam in het systeem in te voeren. Foto's storten Dit artikel was oorspronkelijk te zien op Kaiser Health News. Meer dan vier jaar geleden typte de Tennessee-verpleegster RaDonda Vaught twee brieven in de computergestuurde medicatiekast van een ziekenhuis, selecteerde het verkeerde medicijn uit de zoekresultaten en gaf een patiënt een dodelijke dosis. Vaught werd dit jaar in een uiterst zeldzaam strafproces vervolgd voor een medische fout, maar de drugsverwisseling die centraal staat in haar zaak is allesbehalve zeldzaam. Geautomatiseerde kasten zijn bijna alomtegenwoordig geworden in de moderne gezondheidszorg, en de technologische kwetsbaarheid die de fout van Vaught mogelijk maakte, blijft in veel Amerikaanse ziekenhuizen bestaan. Sinds de arrestatie van Vaught in 2019 zijn er minstens zeven andere incidenten geweest waarbij ziekenhuispersoneel medicatiekasten doorzocht met drie of minder brieven en vervolgens het verkeerde medicijn toedient of bijna toedient, volgens een KHN-beoordeling van rapporten van het Institute for Safe Medication Practices , of ISMP. Ziekenhuizen zijn niet verplicht om de meeste drugsverwisselingen te melden, dus de zeven incidenten zijn ongetwijfeld een kleine greep uit een veel groter totaal. Voorstanders van veiligheid zeggen dat dergelijke fouten kunnen worden voorkomen door verpleegkundigen te verplichten ten minste vijf letters van de naam van een medicijn in te typen bij het doorzoeken van ziekenhuiskasten. De twee grootste kastbedrijven, Omnicell en BD, kwamen overeen hun machines te updaten in overeenstemming met deze aanbevelingen, maar de enige beveiliging die tot nu toe van kracht is geworden, is standaard uitgeschakeld. "Eén letter, twee letters of drie letters is gewoon niet genoeg", zegt Michael Cohen, emeritus president van ISMP, een non-profitorganisatie die foutrapporten rechtstreeks van medische professionals verzamelt. “Bijvoorbeeld [als je typt] MET. Is dat metronidazol? Of metformine?” voegde Cohen toe. “Een daarvan is een antibioticum. De andere is een medicijn tegen diabetes. Dat is een behoorlijk grote verwarring. Maar als je MET op het scherm ziet, is het gemakkelijk om het verkeerde medicijn te selecteren.” Omnicell heeft in 2020 een zoekfunctie van vijf letters toegevoegd met een software-update. Maar klanten moeten zich aanmelden voor de functie, dus deze wordt in veel ziekenhuizen waarschijnlijk niet gebruikt. BD, dat Pyxis-kasten maakt, zei dat het van plan is om later dit jaar via een software-update vijfletterige zoekopdrachten standaard te maken op Pyxis-machines – meer dan 2 en een half jaar nadat het voor het eerst veiligheidsadvocaten had verteld dat de upgrade eraan kwam. Die update zal in duizenden ziekenhuizen voelbaar zijn: het zal veel moeilijker zijn om het verkeerde medicijn uit de Pyxis-kasten te halen, maar ook iets moeilijker om de juiste te trekken. Verpleegkundigen zullen verwarrende medicijnnamen correct moeten spellen, soms in chaotische medische noodgevallen. Robert Wells, een verpleegster op de spoedafdeling van Detroit, zei dat het ziekenhuissysteem waarin hij werkt ongeveer een jaar geleden de beveiliging op zijn Omnicell-kasten heeft geactiveerd en nu minstens vijf brieven nodig heeft. Wells worstelde in het begin met het spellen van enkele medicijnnamen, maar die uitdaging vervaagt na verloop van tijd. "Voor mij is het een grotere rompslomp geworden om drugs te gebruiken, maar ik begrijp waarom ze daarheen gingen," zei Wells. "Het lijkt inherent veiliger." Geautomatiseerde medicijnkasten, ook wel geautomatiseerde uitgiftekasten genoemd, zijn de manier waarop bijna elk Amerikaans ziekenhuis tientallen tot honderden medicijnen beheert, volgt en distribueert. Pyxis en Omnicell zijn goed voor bijna de hele kastenindustrie, dus zodra de Pyxis-update later dit jaar wordt uitgerold, zou een zoekfunctie van vijf letters binnen het bereik van de meeste ziekenhuizen in het land moeten zijn. De functie is mogelijk niet beschikbaar op oudere kasten die niet compatibel zijn met nieuwe software of als ziekenhuizen hun kastsoftware niet regelmatig bijwerken.
"Ik heb gezien dat het het Zwitserse kaasmodel wordt genoemd: je legt genoeg stukjes kaas op een rij en uiteindelijk zie je er geen gat doorheen", zei Sparnon.
Medicijnkasten in ziekenhuizen zijn voornamelijk toegankelijk voor verpleegkundigen, die ze op twee manieren kunnen doorzoeken. Een daarvan is op naam van de patiënt, waarna het kabinet een menu presenteert met beschikbare recepten die moeten worden ingevuld of vernieuwd. In meer urgente situaties kunnen verpleegkundigen kasten doorzoeken op een specifiek medicijn, zelfs als er nog geen recept is ingediend. Met elke extra letter die in de zoekbalk wordt getypt, verfijnt het kabinet de zoekresultaten, waardoor de kans kleiner wordt dat de gebruiker het verkeerde medicijn selecteert. De zeven door KHN geïdentificeerde drugsverwisselingen, waarbij elk ziekenhuispersoneel betrokken was dat het verkeerde medicijn had ingenomen na het typen van drie of minder letters, werden vertrouwelijk gemeld door eerstelijnsgezondheidswerkers aan ISMP, dat sinds de jaren 90. Cohen stond KHN toe om foutenrapporten te herzien na het redigeren van informatie die de betrokken ziekenhuizen identificeerde. Die rapporten onthulden verwisselingen van anesthetica, antibiotica, bloeddrukmedicijnen, hormonen, spierverslappers en een medicijn dat wordt gebruikt om de effecten van sedativa om te keren. In een verwarring uit 2019 moest een patiënt worden behandeld voor bloeding nadat hij ketorolac, een pijnstiller die bloedverdunning en darmbloedingen kan veroorzaken, had gekregen in plaats van ketamine, een medicijn dat bij anesthesie wordt gebruikt. Een verpleegster haalde het verkeerde medicijn uit een kast nadat ze slechts drie letters had ingetypt. De fout zou niet zijn opgetreden als ze met vier had moeten zoeken. In een andere fout, slechts enkele weken na de arrestatie van Vaught gemeld, verwisselde een ziekenhuismedewerker dezelfde medicijnen als Vaught: Versed, een kalmerend middel, en vecuronium, een gevaarlijke verlamde. Cohen zei dat ISMP-onderzoek suggereert dat het vereisen van vijf letters dergelijke fouten bijna volledig zal elimineren, omdat er maar weinig kasten twee of meer medicijnen bevatten met dezelfde eerste vijf letters. Erin Sparnon, een expert op het gebied van storingen aan medische apparatuur bij ECRI, een non-profitorganisatie die zich richt op het verbeteren van de gezondheidszorg, zei dat hoewel veel medicijnfouten in ziekenhuizen niets te maken hebben met medicijnkasten, een zoekopdracht van vijf letters zou leiden tot een "exponentiële toename van de veiligheid" bij het trekken medicijnen uit kasten. "Het doel is om zoveel mogelijk veiligheidslagen toe te voegen", zei Sparnon. "Ik heb het het Zwitserse kaasmodel gezien: je legt genoeg stukjes kaas op een rij en uiteindelijk zie je er geen gat doorheen." En de vijfletterige zoekopdracht, zei ze, "is een verdomd goed stuk kaas." Vaught, een voormalig verpleegster aan het Vanderbilt University Medical Center in Nashville, werd in 2019 gearresteerd en veroordeeld voor criminele nalatigheid en grove verwaarlozing van een gehandicapte volwassene tijdens een controversieel proces in maart. Ze kan tot acht jaar gevangenisstraf uitzitten. Haar veroordeling op 13 mei zal naar verwachting honderden demonstranten trekken die vinden dat haar medische fout niet als misdrijf had mogen worden vervolgd.
"Het beste waar ik op kan hopen, is dat hier iets uit komt, zodat een dergelijke fout niet meer kan worden gemaakt," zei Vaught.
Tijdens het proces voerden aanklagers aan dat Vaught talloze fouten heeft gemaakt en duidelijke waarschuwingssignalen over het hoofd heeft gezien bij het toedienen van vecuronium in plaats van Versed. Maar de eerste en fundamentele fout van Vaught, die alle andere fouten mogelijk maakte, was het per ongeluk terugtrekken van het vecuronium uit een kast na het typen van alleen VE. Als het kabinet drie brieven had geëist, zou Vaught waarschijnlijk niet het verkeerde medicijn hebben gebruikt. "Uiteindelijk kan ik niets veranderen aan wat er is gebeurd," zei Vaught, die de verwisseling aan de onderzoekers beschreef in een opgenomen interview dat tijdens haar proces werd afgespeeld. "Het beste waar ik op kan hopen, is dat hier iets uit komt, zodat zo'n fout niet meer kan worden gemaakt." Nadat de details van de zaak van Vaught openbaar waren geworden, hernieuwde ISMP zijn oproepen voor veiligere zoekopdrachten en voerde vervolgens "meerdere oproepen" met BD en Omnicell, zei Cohen. ISMP zei dat beide bedrijven binnen een jaar hun plannen bevestigden om hun kabinetten aan te passen op basis van de richtlijnen. BD heeft de standaardwaarde op Pyxis-kasten in 2019 verhoogd tot een minimum van drie letters en is van plan dit te verhogen naar vijf in een software-update die "tegen het einde van de zomer" wordt verwacht, zei woordvoerder Trey Hollern. Kabineteigenaren kunnen deze functie uitschakelen omdat het "uiteindelijk aan het gezondheidszorgsysteem is om de veiligheidsinstellingen te configureren", zei Hollern. Omnicell voegde een "aanbevolen" zoekfunctie van vijf letters toe via een software-update in 2020, maar liet de functie gedeactiveerd, zodat de kasten standaard zoekopdrachten met een enkele letter toestaan, volgens een persbericht van het bedrijf. KHN (Kaiser Health News) is een nationale redactie die diepgaande journalistiek produceert over gezondheidskwesties. Samen met Beleidsanalyse en Polling is KHN een van de drie grote operationele programma's van KFF (Kaiser Family Foundation). KFF is een begiftigde non-profitorganisatie die informatie verstrekt over gezondheidskwesties aan de natie. Het bericht In Amerikaanse ziekenhuizen is een medicijnverwisseling slechts een paar toetsaanslagen verwijderd verscheen eerst op Popular Science.